壹、台灣健康保險的發展軌跡

       台灣的醫療福利體系早期的發展，主要是以職業類別為基礎的社會保險體系。依順序，從早期的勞工保險（1950.1）、公務人員保險（1958.9）為兩大體系；再上1980年代開辦的農民保險，奠定了台灣醫療福利社會保險體制發展的軌跡。然而，自1950年開辦勞保以後，陸陸續續開辦公務人員保險、私校教職業保險、農民保險等，其中，公保體系慢慢的擴大涵蓋至其眷屬，並增辦公務人員及私校教職業退休人員及其配偶的保險等。在勞保部份，除逐年擴大涵蓋率及增加住院給付項目外，勞工的眷屬始終被排除在保險之外，使得勞工家庭在面臨重大健康風險事故時，產生嚴重的就醫障礙。1995年3月「一代健保」開辦以前，各項保險的涵蓋率僅占全體國民的57.08%，也就是說，尚有近半數的國民完全未享有健康保險的保障，而他們大部份都是勞工家庭。

      因此，「一代健保」的偉大成就，在於它解決了台灣社會的這個「大問題」，將全體國民納入一個健康保險體系，解決了台灣過去因貧病交迫的社會窘境。除此之外，醫療服務的涵蓋率高、給付差異小、醫療服務特約率高、可近性高等，都成就全民健保成為滿意度最高的社會政策。然而，由於一代健保乃整合過去紊亂、分散的保險體系，自然的承繼了這些保險體系的制度遺緒，包括將被保險人分為「六類十四目」所衍生的保費結構公平性等問題，再加上實施十幾年來逐漸浮現的各項制度缺失，逐形成了二代健保改革的契機。


貳、從一代到二代，健保改了什麼？

      「二代健保」自2001年開始規劃，並於2006年1月通過行政院會後審立法院審議，但始終在朝小野大的政治現實下遭到封殺。然而，回顧健保15年來的發展，歷經了1997年的民營化風暴、兩次的保費和七次的部份負擔調漲，以及地方政府欠費的紛紛擾擾，健保這個牽動政府、醫界及廣大被保險人利益的重要社會政策，一舉一動無不成為國內政治的焦點。以二代健保的改革為例，從民進黨執政拖到國民黨執政，過去極力反對、杯葛的在野黨，如今已成為完全執政的執政黨，面對健保改革的壓力，也不得不「昨非今是」的過去自己封殺的二代健保給搬出來，台灣政治人物（政客）的短視讓人嘆為觀止，而全民健保的改革也就這樣擱淺朝野惡鬥的政治淺灘上。

　　2008年，國民黨重新取回中央執政權，不僅要面對高失業率的問題，更必須風水輪流轉的去面對健保財務、公平性改革的壓力鍋。尤其是馬英九總統在擔任台北市長期間欠繳部份健保費的爭議，更成為自己要去解決的難題。但執政近兩年來，我們只看到馬總統不斷在為過去的馬市長解套，包括由中央編列「獎勵金」作為鼓勵積欠健保費的縣市還款等，而過去引發欠款的地方首長，因個人的一己之私所衍生的利息損失，卻要全體人民來買單。

　　面對健保財務缺口的擴大，衛生署提出了多項的政策調整，包括提高投保薪資及調漲保費等，其中，保費調整方案先後提出違反健保法的「差別費率」方案，以及在楊志良署長辭官的壓力之下，配合費率從4.55%調整到5.17%的「齊一費率、差別補貼」方案。然而，在多方的壓力之下，馬政府也不得同時宣佈將過去在野時誓死封殺的二代健保列為優先法案，成為二代健保敗部復活的新契機。

　　行政院4月8日正式通過全民健康保險法修法草案。迄今，立法院衛環委員會已針對二代健保召開兩次公聽會，以及五天的審查會，保留了若干對未來健保運作極為關鍵的條文。審查的過程雖然相當緩慢，但朝野立委以慎審的態度逐條審查全民健保法修法草案，可謂為國會理性審議之典範，令人感到相當的欣慰，而這也符合了民間監督健保聯盟等民間團體的期待。有鑑於健保悠關全體國民健康權的維護，因此，民間團體還是希望立法院朝野能夠秉持公開透明的原則，針對有爭議被保留的條文進行更細緻的溝通討論，必要時再召開公聽會，聽取更多人的意見，避免太快的進入朝野協商，讓每一個人都可以監督全民健保的改革。

　　坦白說，現今馬政府所端出的二代健保，無論是就改革理念或實質內涵，都和扁政府時代的版本幾乎如出一轍，例如，被保險人保費採「家戶總所得」計算、「監理、費協兩會合一」、「取消六類十四目之被保險人」、「增列加保等待期」、「財務透明」，以及「公民會議」等等。一代健保與二代健保在內涵上的差異，如下一代健保與二代健保比較一覽表：

 

制度 項目	現行（一代）健保	二代健保
醫療品質	1.醫療品質資訊之提供待加強。 2.主要以服務量為支付的基礎。	1.提供醫療服務品質資訊，協助民眾方便就醫。 2.品質較好，給付較高。 3.成立醫療品質專責單位。
資訊公開	健保法未明訂。	1.規定健保局及醫療院所必須定期公布醫療品質相關資訊。 2.一定規模以上之醫院應公開財務報告。 3.對違規之情節重大者，應公告其名稱、負責醫事人員、行為人姓名及違法之事實。
收支連動	監理會與費協會兩會分立，致收入與支出未能同步考量。	監理會及費協會合而為一，財務收支通盤考量，落實財務責任制度。
保費計算	1.依照職業將被保險人區分為6類14目，各類目應自負保險費的比率亦不同。 2.投保金額，只考慮經常性之薪資，未考慮薪資外之所得。	1.被保險人不再依職業別來分類。 2.全部改以家戶總所得計算其應繳之保險費。
行政效率	遇有轉換工作，或者調整薪資，均需辦理轉入、轉出或調整投保金額等異動之手續。	無論轉換工作或者調整薪資，均無需再辦理任何異動手續。
回國就醫	旅居海外人士，只要曾有加保紀錄，回國後立即可加入健保，享受給付。	旅居海外人士回國，除於最近兩年內，曾有參加健保紀錄，且在台灣地區設有戶籍外，必須設籍滿4個月，才可重新加保。

資料來源：行政院衛生署網站二代健保專區

    

  然而，在為了更徹底的改革，民間監督健保團體亦紛紛提出了民間版的修正草案，針對健保基本精神、所得範圍（是否將資本利得納入）、監理會位階、政府、雇主和被保險人保費分擔比例、所得上下限、眷口數、資訊公開、IC卡資訊管控、藥價差，以及明確反對差額負擔等。而在立法院審議過程中，這些關鍵的條文在第一輪的討論中也一一的被保留，留待再召開公聽會以後再審查。


參、立法院審議健保法修正草案的主要爭議

      自二代健保改革提出以來，諸如「懲罰單身」、「變相漲價」，以及依附綜合所得稅收取保險，將會複製稅制不公的問題等等。而督保盟更召開記者會，質疑政府推動二代健保改革的誠意，要求公佈保費費率估算的費基，以及跳脫所得稅法的框架，將資本利得等其他「肥鵝所得」都納入費基計算；而消基金會更質疑二代健保費率對小家庭的衝擊，顯見，財務仍然是健保改革的主要重點。而其他和健保財務相關尚包括政府及雇主負擔的比例及公式，而這也將影響未來二代健保整體財務公平性的問題。以下，本文就只論述各方對於「費基」，以及政府、雇主及被保險人保費分擔比例的爭議。

      有費基說明，如何計算出費率。在衛生署費率試算版本中，依據要不要提撥安全準備金、政府應分擔保險經費成長率、還是要有固定負擔支出占率，以及所得下限等條件，推演實際二代健保費率的16個版本，結果健保費率落在2.57%至3.06%間。然而，這樣的結果讓民間團體和立法委員都相當的不滿，認為衛生署並沒有清楚交待費基中的『所得內涵』，亦即所得稅法中諸如薪資、利息、股利、獎金、競賽所得、退職所得（含月退俸及一次金）、租賃所得等如何納入，以及民眾所期待的『肥鵝』所得，如資本利得（含股票交易所得、房屋及土地交易所得）、海外所得等政府能夠掌握得到的資本收入是否納入費基等。政府一再的宣傳二代健保擴大了百分之四十的費基，卻公佈這樣的費率，將引起二代健保是全面漲價的恐慌想法，導致二代健保蒙上陰影，成為推動二代健保的絆腳石。

      然而，為確保財務規劃符合二代健保改革的初衷，符合真正的公平性，督保盟希望費基的「所得內涵」能夠在衛環委員會中確定，避免淪為朝野協商下的祭品，犧牲了二代健保改革的基本精神。

      此外，督保盟另提出民間版之修法建議，呼籲朝野立委必須同時重視民眾所期待的支出面改革條文，主張醫療支付制度需以品質計價、藥價支付以品質及療效作為基礎，反對違反社會保險精神之差額負擔項目，並且於法中授權藥價調查及不當價差歸公，遏止藥價黑洞惡化。同時提出四大資訊透名化，包含各項會議資訊、醫療院所財報、醫療品質及違規院所公告等，擴大民眾監督，並且加強IC卡功能，以降低醫療浪費。如此才能落實二代健保中品質、效率與公平的三大核心指標，健全健保財務並保障民眾就醫安全。


肆、結論：二代健保新世紀

      二代健保的改革，經歷了兩朝五位行政院長，終在健保的財務壓力之下，在立法院衛環委員進行審議，至今已完成第一輪的審議，若干爭議條文仍然保留於第二輪再進行討論，或直接交付政黨協商。然而，當政府一再向人民宣傳，二代健保以家戶總所得的方式收取保費，主要在於擴大費基並解決以薪資稅計費所產生的結構性不公平問題，那政府就應拿出具體的財務方案，讓真正的肥鵝承擔較多的負擔，並降低真正瘦鵝的負擔，這樣才能彰顯二代健保改革的意義。

作者孫友聯為台灣勞工陣線秘書長、民間監督健保聯盟召集人
 （本文僅代表作者個人意見，不代表本智庫立場）
 

二代健保簡要大事記

2001年4月4日，行政院召開「全民健保永續經營會議」，決議以「二代健保」為名推動健保改革。

4月13日，「行政院二代健保規劃小組」成立，由政務委員胡勝正擔任召集人，衛生署長李明亮擔任協同召集人。

5月30日，「行政院二代健保規劃小組設置要點」經行政院核定生效，各組分別召開例會。並聘任（兼）15名委員，並於9月13日召開第一次委員會議。

2001~2004年，各小組例會及聯席會議、座談會、規劃小組會議，以及公民會議相繼召開。

2002年9月，行政院宣佈健保雙漲，健保保費費率從4.25%調整至4.55%，　同時調漲部份負擔，引發工會、社運團體「反健保雙漲大聯盟」，進行抗爭。

2004年11月16日，民間監督健保聯盟正式成立，成為草根專業的健保改革監督組織。

2005年1月4日，行政院二代健保規劃小組裁撤。

2005年8月26年，衛生署正式公佈全民健保法修法草案（二代健保）。

2006年1月25日，行政院謝長廷內閣總辭前召開臨時院會，通過「全民健保法修正草案」，二代健保將以家戶總所得計算保費，並採取財務收支連動，意即每年都會調整費率，以期達到收支平衡，如果立法院順利完成修法，可望在2007實施。

2006年5月5日，全民健康保險法修正草案正式立立法院審議，國民黨中央政策會執行長曾永權表示「形同健保稅」，堅絕抵制。另外，黨團書記長潘維剛、立委徐少萍、雷倩、郭素春、楊麗環、吳育升、費鴻泰、林益世、費鴻泰、楊仁福、廖婉汝、賴士葆等人，全部反對二代健保調漲。

2006年5月9日，親民黨立委黃義交（台中市）代表黨團要求暫緩「全民健康保險法修正草案（即二代健保）」列案，認為二代健保影響民眾權益，政府也未能交代清楚，不能草率通過程委會排入院會。國民黨籍立委雷倩（台北縣）也提案暫緩列案，二代健保首度遭到封殺。

2006年7月13日，衛生署長侯勝茂赴民進黨內中常會報告，前行政院長謝長廷、黨主席游錫堃都直言建議「不宜推動」。民間監督健保聯盟立即發出一封「給游主席的公開信」，痛批民進黨昨是今非，沒有誠意推動二代健保。

2006年~2008年，二代健保始終擱淺在立法院。

2007年，馬英九市長針對健保中央及地方政府負擔所提之行政訴訟，全數敗訴定讞。

2008年2月29日，民間監督健保聯盟舉辦「我們要的健保政策」－總統候選人健保政策發表會，邀請總統候選人出席說明健保政策。

2008年3月22日，馬英九先生當選總統，國民黨重新執政。其中，馬英九先生的「新世紀健康政策」當中的7.確保健保永續經營，健康投資增至GDP之7.5%，並未提出明確的健保改革方向，針對健保的政見，內容如下：「健康是國民競爭力的基礎，為保障民眾享有健康人權，未來在全力推動開源節流措施後，若健保財務仍有缺口，將由政府予以補助；同時，亦應定期檢討健保政策、制度、財務，適時修訂法令，加重處罰違法盜用健保資源者，以符合各界期待，追求永續發展。此外，隨人口老化與科技進步，醫藥衛生支出將從國內生產毛額（Gross Domestic Product, GDP）的6.2％逐步提升至7.5％，將投入於預防保健、慢性病與傳染病防治、醫療品質、健保及弱勢團體照護，以全面提升國民健康。」

2010年2月4日，衛生署公怖健保「差別費率」方案，督保盟立即召開「三問馬總統」記者會。

2010年3月3日，行政院宣怖健保採「差別費率」的方式調漲，引發督保盟的強烈抗議，並揚言將協助被保險人提出訴願及訴訟，反對任何違法、扭曲健保精神的調漲方案，要求政院提出二代健保修正草案。

2010年3月8日，衛生署長楊志良宣佈請辭。復於3月18日被慰留。

2010年，健保費率從4.55%調整至5.17%，漲幅高達13.6%，史上最高。並針對「齊一費率、差別補貼」的方式，針對一定投保薪資以下的被保險人進行100%~20%的補貼。

2010年4月8日，行政院通過「全民健康保險法修正草案」，確立了「二代健保」採「家戶總所得」的修法方向。

2010年4月21~22日，立法院衛環委員會針對二代健保公聽會。

 立法院衛環委員分別於五月5日、7日、10日、12日、13日、17日、19日及20日，針對全民健康保險法修正草案進行逐條審查。