很多相關研究者和工作人員會認同“公立醫院應該是標桿”這個觀點，覺得要給它特殊的政策，把它作為承擔全民醫保的責任單位來建設。但現在還看不清楚的是，標桿確立起來之後的可持續內生機制怎麼形成？有什麼責任和權利的約束機制使它能夠盡心盡力地用很好的態度和越來越高的醫療服務水平來體現它的標桿作用？好比說，要求它端正的時候它來一個3月5號學雷鋒，過了3月6號它就變臉了。說實話我看不出怎樣打造出一個長期的內生機制。
 

跟整個中國市場經濟模式一樣，醫療服務領域不可能沒有競爭，不論是叫公立還是非公立，勢必是在競爭領域裡進行的。怎樣把握競爭，這是一個世界性難題，沒有哪個國家敢夸口說這個事情處理好了。

我們聽說英國的醫療服務做的非常到位，只要有病我就給你看，結果出現其它國家的人把病人扔在英國的機場就自己跑掉，讓英國醫療單位負責這個人的長期救治。這像是個笑話，是極端情況，但同時要看到在英國的醫療體制裡，有時一個上社保的醫療服務，可能要等幾個星期甚至幾個月。
 

日本的情況是，只要你在日本的國土之內，走進任何一家醫療單位，先說你有什麼病，人家都給你治，最後有個結算系統處理財務上的問題。但即使在這種情況下，我們聽到的情況是他們越來越強調財政的支撐力不可持續。所以，這也並不意味著日本的模式現在就可以長久維持下去。
如果有競爭機制加入進來，怎樣和基本公共服務均等化的導向配合呢？

舉個例子，前些年陝西最基層的農村裡曾經推行過村醫的政府採購制。政府有一筆給醫療的錢，這個錢要配一個機制，“村醫的政府採購”就是把財政的錢和市場上私人主體的潛力結合在了一起。農村是中國現在最缺醫少藥的地方，陝西又是欠發達地區，它的村級實際醫療水平肯定是不高的，但它過去畢竟存在著哪怕沒有執照，在村子裡也有一定認可度的“村醫”。我們可以在資質上做認定，哪些人確實不適合當村醫，就不考慮他；有些人確實適合當村醫，應該考慮。當然，準不準還有待日後証明，至少可以先把他放入村醫名單，同時要求他在村裡給人看病必須遵守什麼規范。半年或者一年得有一個考評，看這人是否勝任。如果勝任就繼續做，不勝任的話得有一個程序把他排除出去，諸如此類。

這個機制隱含的就是政府投錢的同時，也在追求把錢花得比較好、比較有績效的保障機制。同時也意味著村醫的服務可能會和更高一層（比如鄉一級)的“公立衛生院”形成一種潛在競爭關系。如果一般人比較滿意、信任村醫，治好他們就不去衛生院了，衛生院的生意就少一些；如果他們不信任村醫，哪怕再走十裡、二十裡路，也一定要到衛生院看病。這種競爭關系如果處理得好，似乎有一定的良性作用，不能完全否定。但最好形成規范性引導，這樣的情況不能絕對化，但政府可以作為一個指導。

比如在北京就有一個對比：北京有大量醫療資源，很多社區醫院和不太出名的醫院現在是吃不飽的。一旦有病，很多病人都願意跳過他們，直接跑到有名的醫院去。孩子有個頭疼腦熱，不去社區醫院，都是直奔兒童醫院而去，哪怕排幾個小時的隊掛號。這個問題怎樣解決？在競爭的同時，可能需要有引導，有競爭、有引導，有一些機制方面的追求。

最後還有兩句話，中國的醫療體制存在什麼問題：一個是過度市場化。得承認確實有一些畸形的東西。開大藥方、片面追求個人的物質利益，甚至是不給紅包就不給你好好服務；另外一個是“過度官場化”，這實際是相當嚴重的。高端的就不說了，這是中國國情，就說低端的。中國農村的很多衛生院，說起來它是最基層的，應該按照基本公共服務均等化處理自己的醫療服務行為。但我們聽到了這樣的情況：那裡的衛生院裡設了“高幹病房”，把人分成三六九等。你問農村還有什麼高幹？他們反問：我們這兒就沒有高幹了？上面有上面的高幹，我們這兒也有我們自己的高幹。把人分成三六九等，這就叫做“過度官場化”。這兩個角度的問題我們都不能忽視。

賈康－－財政部財政科學研究所所長，他多次參加國家經濟政策制訂的研究工作，出版多部專著和撰寫數百篇論文。他曾應邀與溫家寶總理和胡錦濤總書記座談經濟工作。他對中國醫改政策有深入研討。
本文整理自賈康先生在《華爾街日報》中文網本周於北京舉辦的“醫療產業論壇”的發言實錄。文章只代表發言者的個人觀點